2022年飞检结果公布仅一个月，2023年飞检已启动。

01

严查三大领域：医学影像检查、临床检验、康复

今日（7月15日），国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）（全文见文末），决定在全国范围内组织开展2023年医疗保障基金飞行检查工作。

《方案》指出，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期问医保基金使用和管理情況，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

今年飞行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；另一方面通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。

与去年相比，2023年的检查对象更为具体，今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查对象选取上分两步走，

1．被检城市：由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。

2.被检单位：由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。

原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。

检查内容：

1．针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理情況，药品、耗材集中带量采购执行情況，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

2.针对定点零售药店检查。包括将医保基金不子支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

3.针对医保经办机构检查。包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情沉，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

02

7月启动，8-12月实施

采取“省份交叉互检”模式

本次飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。

计划在2023年8月—2023年12月期间实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

飞检启动(2023年7月）。国家医保局会同有关部门研究并制定统一的检查流程、检查方法、检查标准并完成抽签配组。省级医疗保障行政部门按照本方案制定实施方案，细化检查各项内容，同时根据检查重点提前做好培训工作。

飞检实施(2023年8月—2023年12月）。现场检查前，飞行检查组完成数据饰查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检省医疗保障行政部门进行后续核实处理。现场检查结束后，被检省医疗保障行政部门在处理完结后5个工作日内向国家医保局报送书面报告。

国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。

飞检总结（2024年1月一3月)。国家医保局形成全年飞行检查工作报告，在征求财政、卫生健康、中医药等部门意见后，视情况通报检查情況、曝光典型案例。同时，对飞行检查整体情況以及重点领域检查方法进行总结，为后续监管提供经验和制度规范，促进日常监管常态化开展。

03

违法违规现象依然普遍存在

国家医保局在《方案》解读中提到，四年来，在有关部门的紧密配合下，飞行检查取得了积极成效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，对巩固打击欺诈骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了重要作用。

解读表示，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。

面对日益隐蔽的违法违规现象，大数据监管成为重要抓手。

《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》提出，聚焦整治重点，具体从三个方面着力：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

文件指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。

2023年以来，飞检的政策配套措施正在加紧部署和完善。

5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，这为今后依法开展这项工作奠定了重要制度基础；

5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其中明确提出，要推进飞行检查常态化；

4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》；

6月13日，国家医保局官网发布《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》。

根据国家医保局披露，2022全年组织了24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。

检查发现具体问题如下：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。

三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。

四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。

此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

随着政策层面的完善和监管密度的升级，飞检行动的打击精准性正在迅速提升，监管死角将越来越少。

附全文：