就在刚刚(4月27日,17:17分),国家医保局最新发布,2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议在京召开,国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委相关负责人参加。
会议强调,各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,重点药品耗材,虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为,加强大数据监管应用,强化部门协同,深入推进2023年专项整治工作。
这意味着,2023年针对骨科、心内、血透等高值耗材领域的医保大检查将拉开帷幕!
值得注意的是,去年国家医保局发布22年医保飞检文件,在高值耗材领域仅涉及骨科、血透、心内,今年的检查范围进一步扩大,还扩围至检查、检验、康复理疗等重点领域!
在去年的医保飞检文件下发后,国务院督导组就立即集结出发,开启全国第九次大督查。19个国务院督查组分赴19个省(区、市)开展实地督查工作。
此后,中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》,透露出更多飞检细节。
在正式入驻被检定点医疗机构首日,飞行检查组的任务就是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。
据悉,这次飞行检查,大到“费用清单、病案首页”,小到“螺钉、融合器”,检查组严格把握检查要点和风险点,对每一项可能存在违法违规风险的行为都给予严密审查。
由此来看,今年医保飞检,在高值耗材领域的检查力度只会更进一步加大!
去年,在国家高压巡查之后,许多大型医院被处以天价罚款,其中还不乏国家顶级大三甲被暂停相关服务。
据中纪委密集通报:
22年1月,北京市医保局通报北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出,被开出天价罚单约1.42亿元。
22年4月,国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付达2334.36万余元。最终,武汉同济医院不仅收到合计5900余万元的罚款,还被责令暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
近日,在人民日报发布的相关主题文章中,也曝光了医院骨科耗材乱象。业内人士表示:“目前来看,骨科高值耗材近年来发生骗保情况确实比较频发而且严重。通常有‘以次充好’、‘重复利用’等”。
不难看出,针对骨科等高值耗材领域的医保违规,并牵扯出的购销领域腐败回扣问题,已经成为国家监管重点。多番巡查高压之下,隐藏在医院与企业之间的隐秘利益链将被一一挖出。
那么下一步,国家医保局针对高值耗材领域的专项飞检,将会查什么?怎么查?
近日,据江苏医械圈微信公众号消息,国家医保局关于《骨科、冠状动脉介入、血液净化等检查工作指南(2023版)》文件流出。
该文件明确:由于目前出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题,为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项洽理,结合相关临床诊疗规范及基金监管实践,制定本指南。
《指南》更进一步指出,23年专项检查,主要检查以下骨科高值医用耗材产品:
在查出的违规问题方面,主要针对以下四类:
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值得注意的是,《指南》还明确提出,23年针对骨科等高值耗材的专项检查,不仅仅要开展数据先行,实地查医院高值医用耗材相关的账本:包括病例、票据、耗材合格证标签(条形码)、进销存数据、费用清单、影像记录等资料;还要安排相关人员针对科室、人员进行走访,对筛查疑点问题进行摸排,为信息小组、财务小组下一步检查提供方向。
更值得注意的是,23年的骨科高值耗材专项检查,还要启动大数据检查!
包括提取医院 HIS 系统骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据,并对惠者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选,结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位检查!
在医保大数据检索下,信息流、数据流正逐渐汇集到一起,一些隐藏已久的问题随之暴露出来。一场席卷全国的高值耗材领域医保检查风暴即将来临!