覆盖68%定点医药机构

12月26日，国家医保局发布《中国医保惠民生积跬步、至长远（四）：医保基金对医药机构即时结算》。

文章指出，自即时结算实施以来，全国所有统筹地区实现即时结算。即时结算资金超1万亿元，占本地月结算资金规模的78%。即时结算覆盖定点医药机构64万家，占统筹地区定点医药机构数量的68%。

此外，30个省份的310个统筹地区还预付医保资金910亿元。

据了解，医保部门主动优化自身结算流程与规则，实现将医保基金结算周期从过去30个工作日逐步压缩至不超过20个工作日，大部分地区还实现“次日拨”。

据宿州中煤矿建总医院负责人介绍，基于医保即时结算改革推进，回款周期从原来的30个工作日压缩至最短1个工作日以内，提速超90%。资金快速回笼后，医院融资需求大幅减少，2025年共收到即时结算资金3948万元，仅财务成本就能节省109万元。

即时结算与基金预付有效减少了医疗机构的垫资压力，有力助推了公立医疗机构取消门诊预交金、降低住院预交金额度，直接减轻了患者的经济负担。

根据规划，到2026年底，即时结算资金占月结算资金的比例、开通即时结算的定点医疗机构占比均将达到80%以上。将二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，并逐步将符合条件的基层医疗机构和定点零售药店纳入。

此外，医保部门将完善长效工作机制。通过规范拨付、强化审核、健全风险预警等措施，力争在次月底前完成资金拨付，并缩短特例单议审核周期。同时加强数据监测与人工抽审，牢牢守住基金安全底线。

多项举措正在落地

2026医疗领域将迎新气象

当前，多项改革举措持续推进，带来行业新气象。

11月27日，国务院常务会议部署推进基本医疗保险省级统筹。

据人民日报报道，此前，除京津沪三个直辖市实行省级统筹外，其余各省统一为地市级统筹。由于财政支持力度、筹资水平不同，同一省份内各统筹区医保基金的运行情况往往存在很大不同。比如，省会城市医保基金结余充裕；一些经济体量不大、老龄化程度较深，或者资源枯竭型城市，就可能面临基金穿底风险。基金运行情况差异也导致各地市逐渐形成了“蜂窝状”的政策区域，同一省内不同城市的参保缴费标准、报销比例存在差异。

近年来，一些省份初步尝试省级统筹，全国已有20个省份推进。山西去年明确提出，到2025年实现居民医保“六统一”。湖南在11月公布的征求意见稿中提出，要统一全省住院和门诊的起付线、支付比例、最高支付限额；并统一全省医保药品、医疗服务项目、医用耗材目录管理，统一乙类药品和医疗服务项目的个人先行自付比例。

医保结算改革在2025年已经取得了较大进展。

12月13日召开的全国医疗保障工作会议指出，2026年，优化医保支付结算机制，促进医疗事业健康发展。发布按病种付费3.0版分组方案。全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。支持基层医疗卫生机构健康发展，促进分级诊疗。加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。

此外，发挥医保战略购买作用，支持医药产业创新发展。支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展。深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提高创新药多元支付能力。开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采。继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购。基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品，提高企业回款效率。

基金监管方面，2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

随着医改的持续深入，医疗卫生行业环境也将进一步改善。对于产业端而言，耗材设备挤压价格水分、行业监管趋严、DRG/DIP改革等仍带来挑战，与此同时，鼓励创新、回款变革等举措也在释放积极信号。