李克强签署国务院令,首部医保监管条例,公布!
来源: 众城器械 作者: 国家药监局 2021年02月20日 20:00
2月19日,中国政府网发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》。作为我国首部医保领域的监管条例,《管理条例》从总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五个方面,用50条具体内容作出全面部署,自2021年5月1日起正式施行

李克强签署国务院令,首部医保监管条例,公布!

众成医械 昨天
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2月19日,中国政府网发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》。作为我国首部医保领域的监管条例,《管理条例》从总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五个方面,用50条具体内容作出全面部署,自2021年5月1日起正式施行。

建立集体谈判协商机制


  作为战略购买者,国家医保局自2018年5月挂牌成立以来,在顶层决策部署下逐步推进医疗保障法制建设,建立和完善医疗保障法律体系。除编制《国家医疗保障局立法规划(2018-2022年)》和《国家医疗保障局立法工作管理办法(试行)》以外,国家医保局亦在推动构建以《医疗保障法》为统领,若干配套行政法规和部门规章为支撑的独立完备的医疗保障法律体系。


  而本着急用先行的原则,《管理条例》成为国家医保局举全局之力、全系统之力推进的首要立法工作。《管理条例》在总则中强调,医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则;而医疗保障基金使用的监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。


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  除了明确医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围、医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定以外,《管理条例》在基金使用上还提出,医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。在业内看来,此举或解决医药机构对医保资金拨付拖欠问题的后顾之忧。


  当然,《管理条例》对于定点医药机构的业务行为也提出了新的合规要求。倘若定点医药机构存在违反服务协议的行为,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。


明确骗保后果,严惩违法行为


  在医药领域反腐持续高压的背景下,《管理条例》亦再度强调,在医疗保障基金使用过程中,医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。


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  对于业内高度关注的“欺诈骗保”行为,《管理条例》亦明确违规后果,提高医药机构和参保人的违法成本。按照《管理条例》要求,定点医药机构通过“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据”等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。


而个人存在“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇”等情形之一的,将由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


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  业界普遍认为,医疗保障不仅是关乎民生保障需求的重大制度安排,也是一个涉及关系复杂且明显有别于其他保障制度的多层次保障体系。在现阶段,我国医疗保障不平衡、不充分的矛盾依然存在,健全完善医保基金监管体制机制至关重要。有业内人士指出,作为我国医疗保障领域的第一部条例,《管理条例》将改变我国医疗保障制度过去长期处于政策治理的局面,在医保法制化道路上具有里程碑的重要意义,将有助于进一步提升我国医保治理水平。


  国家医保局也在公开答复函中透露,除了力推《管理条例》出台外,也正在研究起草涉及基金监管、定点医药机构管理、基本医疗保险用药管理等多项内容的部门规章草案,并向全国人大社会建设委员会建议将《医疗保障法》列入全国人大2021年立法计划,扎实推进各项立法基础性工作。下一步将以《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为基本遵循,全面总结医疗保障改革实践和地方立法经验,吸纳域外医疗保障立法有益经验,积极推动立法工作,有效回应社会各界对医疗保障法治建设的期盼。


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