来源｜看医界综合

监管风暴下的集体退场

5月下旬，内蒙古赤峰市医保局发布的公告引发了行业广泛关注：仅在5月15日至21日的七天内，市内431家定点医药机构主动申请解除医保协议。这些机构包括116家医疗机构和315家定点零售药店。

事实上，这已不是赤峰市第一次出现大规模“退保”事件。今年以来，赤峰市已有612家医药机构主动退出医保协议，形成明显的集体退场趋势。具体数据如下：

5月8日至5月14日，184家定点医药机构退出医保。其中包括49家医疗机构与135家定点零售药店。

4月27日至5月7日，177家定点医药机构退出医保。其中包括31家医疗机构与146家定点零售药店。

4月22日至25日，79家定点医药机构退出医保。其中包括27家医疗机构与52家定点零售药店。

1月1日至4月19日，172家定点医药机构退出医保。其中包括70家医疗机构与102家定点零售药店。

“看医界”梳理发现，主动退出医保协议的多为民营中小型医疗机构和药店。

不仅仅是赤峰。据不完全统计，3月至5月，内蒙古多个地级市，如呼和浩特、包头、巴彦淖尔、乌兰察布、鄂尔多斯等地，也先后发布了关于定点医药机构解除医保协议的公告，类似趋势正在全区蔓延。

这一现象背后，是不断升级的医保监管。内蒙古自治区医保局通报称，2024年全区已依法依规处理定点医药机构2.34万家，追回医保资金约5.98亿元人民币。一批涉嫌欺诈骗保的机构已被解除或暂停医保协议，并被移送至卫健、公安等部门立案调查。

据悉，今年中纪委在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。4月起，国家医保局对内蒙古部分盟市的定点医疗机构和定点零售药店开展飞检，自治区、盟市协同推进，实现两定机构飞检全覆盖。

医保基金监管风暴下，一批医药机构在压力之下选择主动退出。

值得注意的是，根据2021年施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，公立医疗机构不得主动申请中止或解除医保协议，因此“解绑潮”几乎全部波及的是民营医疗机构和药店。

退保背后的生存困境

“一些中小型民营医院不适应新玩法。”知名医改专家徐毓才曾撰文表示。在DRG/DIP支付方式改革浪潮下，医保管理从粗放走向精细，许多民营医院面临转型困境。

徐毓才认为，能够活着的医院各有各的活法，而活不下去的却有很多相似的“困境”。

一是医院自身没特色，缺乏核心竞争力，没有吸引患者独特的技术、特别的服务、优质的医疗资源、良好的经营管理。

二是两只眼睛只盯着“办医院诊治病人”，在能力不行的情况下，努力制造病人，永远走不出越陷越深的泥潭，最终无法摆脱关门的命运。不能面对全生命周期全人群的健康服务需求，找到自己正确的发展道路。

三是不能适应新形势的剧烈变化。特别是近年来医保改革的步伐，药品集采价格大降，靠药难以获利，基金监管越来越严，企图靠耍小聪明套取医保基金再也没有可能，DRG/DIP快速推进，不掌握医院经营管理新玩法将无法获得更多的医保基金支持，有的甚至连续亏损，最终导致医疗机构运营日益艰难。

此外，专科民营医院在病种分值和医保总额控制中处于劣势。主打妇科、男科、皮肤、整形等专科的民营医院，由于医疗质量和手术类型评分较低，难以获得充足的医保基金支持。部分机构甚至出现科室亏损大于盈利的困境。

医保结算周期长也给民营医院带来运营压力。在医保基金收支紧张的地区，漫长的回款期加剧了现金流压力。

更直接的压力来自监管。2024年4月《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》发布后，医保监管力度空前。一位多次参加国家飞检的人士坦言：“民营小型医疗机构是欺诈骗保的‘重灾区’，可以说一查一个准。”

原首都医科大学国家医保研究院副研究员仲崇明曾向媒体表示，解除医保是医疗机构的自主决定。但解除后，医疗机构应看什么病人、靠什么活，是当前的问题。“现行医疗医药价格水平的主流锚点深受医保支付的影响。很多民营医院名声一般，倘若再削弱业务支付基础，或在洗牌潮流中加速湮灭。”

转型之路的探索与实践

面对医保依赖困境，部分民营医院开始探索转型。

去年7月，由医院主动申请，太康神华医院被公示解除医保。光华医生集团创始人在社交媒体表示：“这一决定不仅是对自身发展模式的一次大胆尝试，更是对整个医疗行业的一次深刻反思。在医保政策日益完善的今天，我们是否应该过分依赖医保来推动医院的发展？又是否应该通过提升医疗服务质量来赢得患者的认可？这些问题值得每一个医疗行业从业者深思。”

据相关媒体报道，北京某高端私立医院也在探索转型且成效显著：地处核心商圈，瞄准高收入人群，引入国际医疗设备和技术，聘请知名专家，打造个性化医疗方案。一年间，自费患者比例从30%飙升至80%。

另一心血管专科医院则专注技术突破：在医保收入难以维持运营时，果断转型自费诊疗，引进心脏介入治疗等先进技术，开展特色心血管手术。两年内，自费患者占比从50%跃升至90%。

近年来，河南周口、安徽宣城、江苏宜兴、山东德州等地均有医院因种种考量选择不再申请医保定点，转而聚焦高端医疗或会员制服务模式。

定位、品牌、成本控制成为转型关键。业内人士建议采取精准市场定位（如高端体检、医美、肿瘤、口腔专科），强化品牌建设，严格控制成本。同时拓展多元化业务领域，如健康管理、康复护理、远程医疗等。

附431家定点医药机构名单：