累计追回805亿

骗保手段更趋隐蔽

但他也指出，在取得成效的同时，医保基金监管的形势依然严峻复杂，主要集中在以下三个方面：

定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大；

异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求；

医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

02

针对上述突出难点问题，5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（简称《意见》），在飞行检查、专项整治、日常监管等方面进行了明确的安排部署。

《意见》指出，要推进飞行检查常态化，建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。

飞行检查是基金监管的一把利剑，近年来成果频出。

此次吹风会上，国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍道，飞行检查主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。

此外，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。

为了突出检查的专业化程度，飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。

蒋成嘉指出，飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。

符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。

03

《意见》明确提出，要推进专项整治常态化，强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。

此外，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。

在吹风会上，蒋成嘉介绍道，此次专项整治工作围绕三个方面开展：

1.骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。

2.医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等（附文末）。

3.虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

蒋成嘉表示，与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：

一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。

二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

04

《意见》指出，要推进智能监控常态化，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。

加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

近日，国家医保局正式推出《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，从根本上解决了各地自建智能监控规则权威性和实用性不足的问题，促进智能审核和监控在医保基金监管工作中发挥作用，也为实现常态化监管提供了可行性。

在吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文针对“两库”体系进行了介绍。他表示，知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用。

比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

隆学文提到，目前越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

在大数据赋能医保基金监管方面，国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍道，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

2022年，通过建立“虚假住院”模型以及运用大数据分析技术，国家医保局仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

伴随着医保监管不断完善，医疗市场格局也正在重塑。

附：2022年医保结算费用排名靠前重点耗材