被逼无奈?大三甲医院违规使用医保,罚款近6千万
来源: 健康界 2022年04月26日 14:18

4月20日,国家医保局官网通报了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》。

2022年3月,国家医保局根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,对华中科技大学同济医学院附属同济医院(简称「武汉同济医院」)进行飞行检查,指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。

经查发现,2017年1月—2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付23343609.64元。

武汉市医保局作出如下处理:

1、责令整改;

2、对该院自查并主动退回骗取医保基金金额1916万元处2倍罚款3831万元;对检查发现的骗取金额418万元处5倍罚款2093万元,合计5925万元;

3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

4、依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。

同济医院的问题不止于骨科。飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元,目前仍在进一步核实处理中。

4月19日,同济医院发布《同济医院关于骨科以不实耗材品规信息违规结算造成医保基金损失相关情况的处理》,称对处罚决定「完全接受,坚决整改」。

被查出来、和自查并主动退回,处罚力度大不一样:前者处以5倍罚款;后者属于坦白从宽,罚2倍。

罚款近6千万,这是少有的大型三甲公立医院被处罚案例。2021年,由健康界联合复旦大学医院管理研究所发布的《中国医院综合排行榜》,武汉同济医院综合排名跃居全国第六,中南第一。据了解,同济医院已连续10年稳居全国排行榜前十,华中第一,是中部医疗的标杆。

按照《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》,涉及骗保除了退回涉案医保基金之外,还要支付2-5倍的罚款。也就是说,缴完骨科违规被罚的5925万元,同济医院可能还要支付最少1.82亿元、最多4.55亿元的罚款,罚款总额可能超5亿。

根据同济医院的预算方案,2021年同济医院预算收入为119.29亿元。

而根据3月31日召开的2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议,2021年全年共检查定点医药机构70.8万家,查处41.1万家,追回医保资金234亿元。

这也意味着,在受检医药机构中,半数以上都经不起查。那么,为何总有医院在违规使用医保基金?健康界对此采访中国社会科学院公共经济学研究室主任王震,解读高额罚款背后的医保基金监管制度。

「价格5元,上报10元」

 武汉市医疗保障局发布通报称,根据举报线索,该局对武汉同济医院骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查,发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题,造成医保基金损失2334万元。

什么是「不实耗材品规信息违规结算」?

「骨科使用的高值耗材较多,占据医疗费用支出大头,而且不同产品间价格差异大。」中国社会科学院公共经济学研究室主任王震对健康界举例道:价格为5元的产品,却上报为10元,这就是一种常见违规行为。

而据上游新闻报道,约两个月前,接到业内人士举报后,由多部门多人组成的高规格调查专班来到武汉同济医院展开全面调查,重点调查植入体内的骨科耗材医保结算价格。

经查,「该院以次充好,例如植入体内的钢板是200块钱,医院却写成600元。这样一来,患者承担的要多,医保金的损失更多。」

据上游新闻报道,同济医院骨科负责人已被司法机关带走。

武汉同济医院官网显示,该院骨科创立于1946年,是国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心。

同济医院骨科目前骨科主任和学术带头人是李锋。4月20日,同济医院官网和公众号显示,李锋的专家号仍可正常挂号。

值得推敲的是,通告针对的是2017年1月至2020年9月期间的调查。王震提到,这些可能都是对医院历史行为作出的调查结果,而随着近两年医保基金监管力度加大,未来医保违规行为将越来越少。 

医院被逼无奈?

这不是医保重拳第一次落在公立医院骨科身上。

2021年4月,河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查,发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题,造成医保基金损失174万元。

当地医保部门处理结果如下:

1、取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格;

2、自2021年4月28日零时起,中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算;

3、追回损失的医保基金,并处以5倍罚款;

4、相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前,郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查);郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办;损失的医保基金174万元已全部退回,5倍罚款871万元已全部执行完毕。

4月19日,同济医院骗保事件上热搜之际,河南省人民政府发布《焦作市开展打击欺诈骗保专项整治行动》一文,称焦作市将对假病人、假病情、假票据等欺诈骗保违法行为进行严厉打击,聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域,特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行为。

2021年郑州六院的骗保手法,和同济医院有相似之处:以次充好。在手术中,使用价格较低的医用耗材,替代同类价格较高的医用耗材,植入病人体内。

郑州六院骗保事件曝光后,武汉同济医院某位不具名医师匿名接受采访并表示:各大医院虽然都有器械管理流程,但手术室可能存在一些不规范的问题,导致套标有了空间。一年后,上述医师所在的武汉同济医院骨科东窗事发。

2021年,由健康界联合复旦大学医院管理研究所发布的《中国医院综合排行榜》和《中国医院专科声誉排行榜》,武汉同济医学院附属同济医院综合排名跃居全国第六,中南第一。据了解,同济医院已连续10年稳居全国排行榜前十,华中第一,是中部医疗的标杆,2021年再提升一位,跃居中南第一。

对全国前十的公立三甲医院的处罚,展现了医保部门的监管决心。

而把范围拓展到更多医院:2022年2月8日,四川省医疗保障局曝光2022年第一期医保违规典型案例,其中,遂宁市中心医院违规结算医保基金高达981.2万元,这部分违约医保基金被追回,医院还被处二倍违约金。

2019年6月,国家医保局在飞行检查中发现,中南大学湘雅二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为,当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元,并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予相应处理……

2021年5月10日,国家医疗保障局再次通报两起违规结算医保基金达到千万级的案例,分别为海南省中医院和遵义市第一人民医院,涉及医保基金分别为1569万元、1558万元。

2021年5月,经广西省钦州市医保局调查,发现钦州市中医医院在2020年1月至2021年4月期间存在串换项目收费、过度检查、过度治疗等问题,涉及医保基金200万元。

当地医保部门的处理结果包括暂停该院针灸科一区医师张某、赵某和推拿科二区钟某某、韩某某等11人3个月的医保服务支付资格;暂停该院针灸科一区、推拿科二区3个月的医保基金结算等。

2021年4月23日,海南省医疗保障局曝光台发布2021年第二期曝光典型案件显示,海南省人民医院存在虚计多计医用耗材费用,过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为,违规使用的医保资金高达5400万元。

把时间拉得更长,据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在媒体通气会上介绍,2018年至2021年10月,全国医保部门共检查定点医药机构约234万家次,处理约100万家次,累计追回医保基金约506亿元。

从时间和数量上看,违规使用医保基金行为似乎屡禁不止。

王震分析到,一方面与「人的意识有关」:医务人员可以借用医保获取利益;另一方面与历史原因有关:之前医院可以依靠这些不规范行为维持医院运营。

在一些医院、医生看来,违规使用医保基金是他们被逼无奈之下做出的选择。

新医改下,医保控费、药品及耗材加成取消等措施的实施,一度扭转之前「医院赚钱很容易」的局面,再加上持续三年之久的疫情下,大部分医院业务量大幅下滑,医生收入下降,医院面临较大运营压力。

然而这不是医院违规使用医保基金、欺诈骗保的理由,王震甚至认为这是「无理取闹」,「如果按这个逻辑,企业倒闭了也可以去抢劫。」

王震说,这种情况下医院的正确选择是高质量发展,靠质量和效率走出困境,「运营压力反而会倒逼医院放弃之前拼规模、拼床位数的模式,从而走上高质量发展道路。

医保监管,从无到强

医院违规使用医保基金时有发生的重要原因还在于,原有监管制度体系并不健全。国家医保局成立前,针对骗保行为的严惩措施相对缺失,相关法律法规也不够完善。

自2018年国家医保局成立后,会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并在官网设置曝光台,鼓励人民群众举报欺诈骗取医疗保障基金行为,许多问题就随着大众检举、媒体曝光或有关部门排查、大数据分析、智能监管等方式浮出水面。

2021年2月,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行,彻底终结我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况。

2021年年底,国家医保局、公安部发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》,要求切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作,明确查处骗取医保基金案件移送范围。

2022年1月,国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》,鼓励对骗保行为进行社会监督和舆论监督。

自2022年3月1日起施行的《暂行办法》规定:

第二十三条 各级医疗保障行政部门应当配备专业人员,提供必要的办公场所、办公设备等,保障举报接收、处理工作顺利进行;

第二十四条 违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报处理,参照本办法执行。

「国家医保局成立以来,对医保基金的监管,从无到有、从弱到强、从粗糙到精细,逐步构建医保基金监管的长效机制。」王震说。

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