肺癌多学科团队诊疗中国专家共识
来源: 中华医学网 作者: 中华肿瘤杂志 2020年12月01日 10:39

肺癌多学科团队诊疗中国专家共识


肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。中国国家癌症中心登记数据分析结果显示,2015年新发肺癌人数约为78.7万例,发病率高达57.26/10万,每年因肺癌死亡人数约为63.1万例,死亡率为45.87/10万。肺癌导致恶性肿瘤疾病负担日趋严重,成为我国恶性肿瘤死亡主要病因。


伴随中国改革开放40年经济快速发展、医疗水平极大提升,临床上肺癌患者的预后包括总生存时间(overall survival, OS)和生活质量(quality of life, QoL)明显改善,长期生存的肺癌患者基数显著增加,越来越多的肺癌患者对更长的生存预期、更高的QoL诉求迫切,临床上对肺癌患者个性化、精准化、多学科、综合治疗势在必行。对肺癌患者实施多学科团队(multidisciplinary team, MDT)诊疗模式,能充分考虑到患者个体差异、肿瘤的异质性,不仅能保证治疗方案的科学性,同时能确保治疗方案实施的完整性、公允性、实用性、可追溯性和时效性,从而有效提高肺癌患者的生存预期和QoL。


肺癌从诊断到治疗需综合临床分期、个体差异、病理结果、肿瘤异质性、疾病发展趋势,通过综合多学科包括肿瘤内科、胸外科、呼吸内科、放疗科、病理科、影像科、内镜中心支气管镜室等科室的意见,来确立肺癌患者MDT诊疗方案,以平衡肺癌患者的治疗获益和风险。临床对肺癌患者分期诊断存在分歧时,需通过MDT诊疗模式提高肿瘤临床分期的准确性。除了肺癌疑难病例,Ⅲ期肺癌和寡转移肺癌等因疾病本身的复杂性,在制定初始治疗方案前,发起MDT评估并制定诊疗方案至关重要。肺癌MDT诊疗模式不仅适用于非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者,同时也适用于小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者,并贯穿于肺癌全病程管理流程中。


基于肺癌诊断和治疗的复杂性,美国国家癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南给出明确的推荐意见:在肺癌患者从诊断到治疗的全病程管理中,以MDT诊疗模式为中心、结合最佳的循证证据和个体数据,能为肺癌患者提供最优的治疗方案,从而提高肺癌患者治疗获益、降低并发症和疾病进展风险。


1.国外肿瘤MDT的临床获益

传统诊疗模式中患者转诊需要等待时间,而且患者每到一个新的科室,医师需要重新熟悉患者情况甚至修订新的治疗方案。而MDT模式集合多学科专家优势,可减少时间成本和人力成本,抓住最佳治疗时机、提供最优化的治疗方案。肿瘤患者MDT诊疗模式大约经历了30年的发展与实践。欧美发达国家其他癌种MDT诊疗模式运行结果显示,MDT能显著改善肿瘤患者的预后,患者3年生存率从58%提高至66%。MDT诊疗可显著缩短约一半的治疗等待时间,减少住院费用,增加高质量临床试验的患者入组机会和入组效率。这些不仅提高了医院病床的周转率,也有利于提升患者治疗依从性和满意度。英国通过立法确保每一位恶性肿瘤患者获得MDT综合诊疗的机会。


肺癌的MDT诊疗模式,有利于促进临床跨学科交流和融合,有利于临床研究与基础研究的整合发展,强化跨学科团队合作与核心人才的培养,促进医疗资源的优化配置。MDT方案确立和后期实施,可提高工作人员积极性和心理健康,提高对疑难问题的决策效率。


2.国内肺癌MDT现状

我国探索肿瘤MDT诊疗实践,大约也经历了20年的发展历程,但至今尚未形成MDT诊疗共识、MDT收费模式以及医师参与MDT治疗模式的激励机制。针对我国省、市级肿瘤专科医院和省、市级综合医院的一项调研结果显示,仅有35%~54%的医院建立了MDT,其中省级肿瘤专科医院MDT的开展率较高,地市级肿瘤专科医院不到13%,三级综合性医院的开展率在15%~26%,二级综合性医院多数未建立MDT。2019年通过对全国已开展肺癌MDT诊疗模式的18家医院中共计27位专家进行了现场讨论、投票和调研,结果显示,目前中国肺癌MDT在指南遵循度、民主决策、落地执行和反馈、会议记录、患者随访等方面还有很大的提升空间。MDT成员也强烈呼吁建立更有效的激励机制,体现MDT成员价值。同时,期望通过MDT多学科合作,提高患者入组临床研究的机会以及提升研究质量。


3.中国肺癌MDT共识

制定目标与内容

基于肺癌患者MDT诊疗需求和中国发展现状,为确保肺癌MDT诊疗模式的规范化、可持续性运行,本共识旨在建立、健全和完善中国肺癌MDT标准。目标是通过建立多学科团队合作机制,为肺癌患者提供最优化的MDT诊疗方案,提高肺癌患者的生存预后及QoL。


本共识为中国首次针对肺癌患者MDT诊疗标准建立的共识文件。构建以患者为中心的肺癌MDT诊疗模式,包括了MDT责任义务、组织架构、工作形式、标准流程、评估方法与激励机制等管理体系。通过对MDT准备阶段、实施阶段和后期评估3个阶段进行管理,提升肺癌MDT方案制定的科学性和实用性,强化MDT方案实施阶段的可行性和有效性,完善后期评估阶段的可靠性和完整性,逐步建立完善中国肺癌MDT诊疗模式的运营闭环。


一、肺癌MDT准备阶段

肺癌MDT准备阶段的工作主要包括组建MDT团队,配置必要的基础设施,确立MDT患者的纳入标准,建立MDT准备阶段的标准化流程,明确MDT的实施类型以及规定MDT的职责要求,共6个方面。


()肺癌MDT团队

1.成员组成:

成员组成包含MDT首席专家、MDT主席、MDT成员及MDT协调员,有条件的单位可增设1名相对固定的MDT秘书。


MDT首席专家:由同行认可的肺癌相关临床科室(如肺内科或肺外科)权威专家担任,具有一定行政组织及协调能力。MDT首席专家也可能是MDT主席,拥有更广泛的职权,而不仅仅局限于MDT会议。首席专家职责:(1)同意出席大多数MDT会议;(2)参与确定MDT组织架构和成员;(3)管理MDT,为MDT设定明确的目标、目的、对成员的期望;(4)确定MDT的作用及其在肿瘤治疗中的重要意义;(5)在当地就实施有效MDT所需的资金及资源进行谈判。


MDT主席:一般由主任医师担任,拥有肺癌领域丰富的诊疗经验,具备组织能力、协调沟通能力、争议处理能力,具备对MDT组织的把控能力。主席职责:(1)全权负责组织和主持MDT病例讨论会,确保所有需要讨论的病例能及时进行讨论;(2)确保MDT所有成员能围绕主题、充分交流,营造专业的讨论气氛;(3)确保以循证医学为依据和以患者为中心的最优化MDT治疗方案产生;(4)治疗方案产生后,明确落实执行人员;(5)对MDT讨论进行总结。


MDT成员:一般由副主任医师及以上职称人员担任,二级及以下医院可放宽至青年主治医师,应当具备团队精神,尊重同行发言,善于合作,善于学习,能够及时掌握本领域的最新进展和诊疗指南。团队成员可分为核心成员和扩展成员。其中核心成员包括胸外科、呼吸内科、肿瘤内科或胸内科、放疗科、介入科(内镜科)、影像诊断、病理诊断和分子诊断等专家;扩展成员包括特殊病例需要邀请的相关科室专家,如临床研究机构、伦理机构等专家。团队成员职责:(1)核心成员应相对固定并按时参加MDT会议,扩展成员根据需求参加MDT会议。如日程冲突,应指定本科室相应专家参与讨论;(2)MDT参与成员应全程参加病例讨论,在循证医学证据和临床经验的基础上,给出诊疗意见。


MDT协调员:一般由来自医院或专科肿瘤中心的具有行政岗位工作经验的人员,或从事肺癌诊治的高年资住院医师或低年资主治医师轮值担任(轮值周期为至少半年至1年),具有一定的协调和管理能力,已接受数据系统和IT、数据保护和共享方面的培训,能够使用MDT会议需要使用的设备和设施。协调员职责:(1)协调员是MDT规范高效运行的必要组成人员,主要负责全程协助安排MDT病例讨论会;(2)负责提交MDT会议申请,在会前收集患者资料并提前发送给参加讨论的专家,以及准备必要的会议设备设施;(3)记录、撰写并存档MDT病例讨论会的会议纪要,必要时可增加记录员;(4)负责随访、追踪MDT治疗方案的落实情况和执行效果,并定期向MDT专家组反馈,对重点病例进行归纳总结和分享;(5)有条件的医院,可以指定人员兼职固定担任MDT秘书,协助协调员完成MDT的事务性工作。


2MDT团队协作和文化:

每个MDT成员在MDT中均有明确的角色和职责,成员之间相互平等,相互尊重和信任,和睦相处,求同存异。MDT需设立团队的发言制度,鼓励发表具有建设性的讨论和争议,在交流中互相学习和分享经验。


3MDT成员个人发展和培训:

MDT成员应认识到不断学习的必要性,可通过会议或网络分享自己的学习和实践经验,共同学习、进步。此外还可根据需要获得培训机会,以增强个人的专业技能及在MDT中的协作能力,例如领导技能、主持和沟通技巧、时间管理能力、自信及决断力以及视频会议等IT设备的使用方法,此外,还需积累肿瘤学、放射学和病理学知识(适用于在这些领域不是专家的成员)等领域的知识储备。MDT团队成员还应具有教学和培训意识,如将治疗后的病例再提交回顾讨论等。


()必要的基础设施

1.会议场地的物理环境:

建议设立在相对固定、安静的独立空间,足够宽敞,照明设施完善,桌椅布局适宜,确保所有与会成员都有座位,以便于各科医师近距离讨论。


2.技术和设备:

建议举行MDT的会议室配置可连接医院内网的电脑设备和高清投影设备,以便调取和播放患者的影像学、病理学、实验室检查数据等病历资料。有条件的单位,还可配备实时录像和视频对话设备以便进行回放观看或通过视频会议与场外人员进行分享讨论。


()MDT患者的纳入标准

MDT患者的纳入标准包括:(1)尚未确诊,但可能有获益的早期肺癌患者;(2)治疗过程中因疗效不佳;出现严重药物不良反应(如Ⅲ级以上免疫相关不良反应)或手术、放疗并发症需要更改原治疗计划的肺癌患者,治疗存在重大争议的患者,或治疗后疾病出现进展的各类病例(包括手术后复发转移、放化疗结束后出现疾病进展);(3)强烈建议但不限于以下类型患者进入MDT诊疗:①局部晚期或晚期NSCLC患者;②SCLC患者;③高龄或合并症和(或)并发症多发的患者;④病情复杂的疑难患者(多原发肺癌、寡转移、脑膜转移、惰性肺癌、SCLC转化、少见突变、混合疗效、罕见病理类型和基因突变家属依从性不好、潜在医疗纠纷人群等)。


()MDT准备阶段的标准化流程

会前主管医师根据纳入标准筛选需要进行MDT的住院肺癌患者,上报科室主任进行本科室内讨论,判断是否需要进行MDT讨论;征得科室主任首肯后,由协调员和主管医师共同准备患者标准化MDT讨论模板,并上报MDT主席,在满足MDT纳入标准并经评议通过后,进入MDT执行阶段。MDT讨论模板应包括诊断数据(病理和影像等)、临床信息(常规临床检测、合并症、心理状态和姑息治疗情况等)、患者既往病史和患者或家属对目前诊疗的观点等。


()MDT的实施类型

1.依据MDT形式分类:

除了传统的院内MDT形式,肺癌MDT还可以有门诊MDT、院际MDT模式。传统院内MDT是在具有肺癌诊疗相关临床科室的三级综合医院和肺癌诊疗相关专科医院内开展的MDT,由本院相关专业的专家组成相对稳定的MDT团队,定期召开MDT会诊。门诊MDT可提供一站式诊疗服务,能使患者在最短时间内获得个体化治疗方案;一般通过门诊医师提出申请或由患者自己提出申请,通过门诊办公室登记或通过网络预约,经确认后,向患者发送就诊通知,患者需携带相关病历资料,按照预约时间到场就诊。院际MDT是根据患者的病情需要或患者要求等原因,邀请其他医疗机构的医师会诊,申请科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况,在患者或患者监护人知情同意情况下邀请院外专家会诊。


2.依据MDT规模分类:

分为基本型MDT和规模型MDT。基本型MDT指仅有最初核心成员的MDT,通常由几个肺癌诊疗最相关学科的专家组成,如肿瘤内科、胸外科、放疗科、呼吸科、病理科、影像科医师。基本型MDT主要适用于减少过度使用所有专科医师的时间和精力等情况或缺少专科医师或专家不足时,例如二级医院或基层医院、偏远地区医院。规模型MDT成员则包括胸外科、呼吸内科、肿瘤内科、放射科、介入科、影像科、病理科、护理学等专家,以及特殊病例需要的相关专家,包括针对患者病情对应的专科医师,通常由知名三甲医院医技精湛的顶尖肿瘤专家组成,他们多为高年资主管医师(主任或副主任医师),并且有丰富的肺癌诊治经验,并接受持续肺癌专业教育,在肺癌基础和临床研究方面拥有高水平的科学产出,并且每年管理>100例新诊断肺癌病例。


() MDT的职责要求

1.医院应将MDT作为改善医疗服务工作重点积极推进,为肿瘤MDT开展提供必要的资金、人员和硬件设备设施支持,保证MDT顺利运行。


2.确保固定时间召开MDT,并辐射带动周边地区医院积极开展肿瘤MDT工作及MDT相关人员的培训。


3.建立肿瘤MDT病例数据库,及时登记MDT病例资料,包括基本信息和MDT讨论、执行、随访情况等信息,并根据收集的信息,定期开展肿瘤MDT效果评估,不断提高肿瘤MDT质量和水平,及时总结经验,注意科研产出。


二、肺癌MDT执行阶段

肺癌MDT执行阶段主要内容包括:肺癌MDT的执行流程、肺癌MDT会议讨论流程及需要明确的问题、肺癌MDT临床决策的制定原则、MDT的方案执行、MDT病历记录等方面内容,具体分述如下。


1.肺癌MDT执行流程:

肺癌MDT会议前,由主管医师将MDT病历上报至肺癌MDT协调员(协调员一般采用轮值制度),并准备该患者病例汇报的PPT资料。MDT协调员进行MDT排期(固定MDT时间及频次)、安排具体执行MDT日期和会议地点。通过在线或电子邮件形式邀请并通知MDT专家组参与MDT会议。


肺癌MDT讨论会中,发起MDT的主管医师需要系统介绍并准确展示MDT病例数据,包括患者的现病史、既往史、实验室检查、影像学诊断、病理学诊断[组织病理、分子病理如基因检测及程序性死亡受体(programmed cell death 1, PD-1)/程序性死亡配体1(programmed cell death-ligand 1, PD-L1)检测结果等],当前的诊断信息(含病理、TNM分期)和既往治疗方案,并明确提出本次MDT讨论的问题要点和目的。与会的MDT专家通过集体讨论,根据患者临床特征、诊疗过程并结合循证医学证据,提出个体化的诊疗计划和方案。MDT讨论内容需详细记录在肺癌MDT标准化信息登记表,合并所在医院的病历格式存档。


肺癌MDT会后,需要落实MDT拟定的治疗方案,完善MDT患者的病程记录,动态更新MDT执行情况,随访治疗效果,根据患者病情变化和诊治需求,必要时进行2次MDT,同时开展MDT患者教育活动。对每一例MDT肺癌患者需建立完整的、标准化的病历档案,有条件的单位可建立数据库,定期对数据进行分析和总结,逐步提高肺癌MDT诊疗水平和科研水平。综合性三级医院开展肺癌MDT执行流程可以参考流程图1,MDT诊疗模式流程图结束的终点为肺癌患者死亡或失访。


注:MDT:多学科团队

图1 MDT执行流程图


对二级医院和偏远地区如受诊疗条件的限制,根据实际情况开展的MDT可简易流程(图2)。临床科室主管医师根据患者要求,提交患者病历数据、明确MDT的目标,邀请MDT专家讨论形成共识意见,付诸实施并给予反馈,这就是简易版的MDT执行流程。


注:MDT:多学科团队

图2 MDT简易执行流程图


2.肺癌MDT讨论的步骤:

首先,对符合MDT纳入标准的病例在确定治疗方案前,须进行科室内部的讨论。对拟转诊或需其他科室协助的肺癌患者,需基于MDT团队讨论意见决定是否转科治疗。其次,肺癌MDT讨论基于患者临床表现、影像诊断依据、病理诊断依据、基因检测与实验室检查、患者的个体情况进行综合评估,并结合循证医学证据进行深入讨论,制定综合的MDT诊疗方案,以权衡肺癌患者的诊疗获益和风险。每次MDT讨论形成的诊疗方案终稿,需包括确切的诊断意见和可执行的治疗意见。临床开展肺癌MDT讨论中,出现诊疗意见不一致时,建议以投票制或商议后由主席决策的方式形成MDT诊疗意见共识,充分告知患者和(或)家属并结合其治疗意愿进行选择。最后,在综合诊疗方案制定后,负责该患者管理的主管医师须严格执行MDT诊疗方案。当在MDT方案执行中出现疾病进展或3级以上的不良反应事件时,须重新评估是否需要再次进行MDT讨论,并及时更新MDT治疗方案。当患者再次入院时,每次MDT讨论诊疗意见和治疗方案、后续MDT方案执行情况、MDT方案变更情况,均须记录在MDT的病历记录中。


3.肺癌MDT需明确的问题:

肺癌MDT会议讨论问题需要基于患者的客观数据,结合循证医学证据和MDT的目的进行深入分析和讨论。因此,肺癌MDT会议需讨论3个方面的问题:(1)肺癌患者的精确分期:患者病情的综合评估、准确诊断是制定治疗方案的前提,病情评估需收集患者功能状态评分(performance status, PS)、临床症状与体征、实验室检查、影像学、病理结果、基因检测等信息。对后期的治疗策略制定具有重要意义。在肺癌的TNM分期方面,MDT团队需要评估肿瘤大小与位置、肿瘤局部解剖浸润情况、肿瘤的血液供应情况和淋巴结转移情况、远处器官转移情况。在患者的病理取材及诊断方面,应包括活检方式(支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等)、活检的位置、组织病理、免疫组化、分子分型及基因突变等。MDT团队讨论后形成一致的诊断意见,完成精确的肺癌TNM分期及病理诊断。(2)肺癌患者的综合治疗:在确定TNM分期后,MDT团队需要根据患者个体化情况,结合国内外指南及循证医学证据,提出可实施的最优化治疗方案。对Ⅰ~Ⅲ期可手术切除、潜在可手术的肺癌患者,均需优先考虑肿瘤的手术治疗机会,再讨论围手术期化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗方案的适应证。对不可手术或无法耐受手术的早期及局部晚期肺癌患者,在确立标准治疗方案前,需要综合评估患者化疗及放疗的时机和方案、靶向治疗的时机、免疫治疗的可行性、患者的治疗意愿和预期等决策问题。Ⅳ期肺癌患者应先考虑驱动基因突变的靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗,同时需考虑系统性化疗、姑息性放疗甚至姑息性手术等治疗手段的综合应用。理想的肺癌治疗方案的制定需结合患者的个体数据和最新的循证医学证据来综合考量,并且充分尊重患者的个人意愿和偏好。(3)肺癌患者治疗的疗效及安全性:临床上肺癌治疗方案并不是一成不变的,需要根据患者体能状态和疾病情况调整MDT诊疗方案。对患者疗效评估需基于客观、可量化的指标。判断MDT方案的疗效需随访患者的OS、无病生存时间(disease-free survival, DFS)、无进展生存时间(progression-free survival, PFS)和QoL等指标。MDT方案的安全性评估需密切随访患者治疗过程中的不良反应情况,尤其3级及以上的不良反应事件。


4.肺癌MDT临床决策制定:

肺癌MDT临床决策方案的制定基于客观的患者数据和循证医学证据。制定科学、精准、个性化、可执行的MDT诊疗方案需综合考量如下因素:(1)患者基线数据:制定MDT诊疗决策的前提条件是肺癌MDT会议上需提供客观、完整准确的患者数据。尤其是肺癌患者现病史、既往史、诊断及分期、影像学诊断、病理诊断、基因检测情况等。(2)患者个体差异:肺癌MDT会议形成诊疗决策需考虑患者的PS和其他合并症情况等个体差异。MDT诊疗起始前,需充分评估患者PS和主要脏器功能,这对治疗方案的可行性及依从性十分重要。(3)患者心理状况:肺癌MDT诊疗决策的制定,需充分了解患者的心理预期,包括但不限于患者的生存预期、QoL预期以及治疗意愿等。患者心理状态的评估须贯穿于MDT诊疗计划、实施和管理的始终。(4)肺癌MDT临床决策制定需符合如下标准:①具有循证医学依据的诊疗方案需遵循中华人民共和国国家卫生健康委员会、中国抗癌协会、中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)、美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)、欧洲肿瘤学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)和NCCN等制定的国内外肺癌诊疗指导原则、指南及专家共识;②MDT诊疗应以患者为中心,基于患者个体化的临床资料制定MDT诊疗方案。如有关键临床资料缺失,应记录在案,于MDT后补充完善相关临床资料;如因资料不完整或结果未归而无法得出诊疗建议时,可以择期组织二次MDT,但应尽量避免此类情况;③MDT团队应了解所有当前正在进行的临床试验(包括临床试验的入选标准)。评估患者能否参与临床试验,作为临床决策的一部分,必要时可请相关临床试验的协作者或研究者参加MDT会议;④通常需选择标准诊治方案。在特殊情况下,因诊疗条件的限制,需有足够理由选择其他非标准治疗方案作为替代,并应将实际情况记录在案;⑤建议推荐不少于2种治疗方案给患者进行治疗选择,或者作为替代治疗方案的选择;⑥应明确将MDT建议传达给患者或家属和其医疗组的责任人,并记录传达信息的方式和时间;⑦MDT成员在决策讨论过程中需形成清晰明确、可执行的诊疗建议和共识。


5.肺癌MDT记录的标准化:

肺癌MDT记录文档需规范填写MDT的具体时间、地点、组织者和参与者等基本信息,以及MDT会议讨论形成的治疗意见和方案,便于MDT诊疗后的执行和随访,方便MDT患者病例的存储、检索、数据利用。MDT记录需要包括肺癌MDT的时间、地点、首席专家、主席(主持人)、协调员、参加科室及MDT专家名单(职称)、发起单位及科室、主管医师。


MDT病历需采取结构化记录,具体包括患者的基本信息(姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等)、患者的美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)PS当前评分、MDT的次数、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史;实验室检查、影像学诊断、病理诊断、基因检测结果;目前诊断、治疗阶段(初治或经治)及线数、既往治疗史(是否手术)与疗效评估等信息。影像学检查是准确TNM分期的重要手段。增强CT和MRI可以充分评估肿瘤大小、位置、浸润范围与毗邻解剖结构的关系、淋巴结转移情况以及远处器官转移情况。NSCLC患者需要常规进行分期检查,需要进行头颅MRI、颈部淋巴结彩超、全腹部(肝脏和肾上腺)增强CT、骨扫描等检查。病理是肺癌确诊的金标准。对肺癌MDT患者进行病理诊断时,需要完整填写病理取样的方式、取样部位、组织来源、染色方法等信息,并完整保留原始病理检测的数字图像,并按照MDT患者的唯一序列号进行存档,便于MDT诊疗后期的随访评估和查阅。基因突变、PD-1/PD-L1等检测可为肺癌患者提供靶向治疗或免疫治疗的依据。肺癌MDT标准化信息登记表如表1所示。

无论是初治肺癌患者,还是经治肺癌患者,只要进行肺癌MDT,每次形成的共识意见,必须反馈给患者或家属,并获得知情同意书签字后,方可落地执行,并完整保留存档患者或家属签字后的知情同意书作为诊疗依据。具体模板可以参照表2。


三、肺癌MDT后跟踪与反馈

肺癌MDT是一个动态的全病程管理流程,伴随治疗方案的执行和疾病的转归,临床需要对肺癌MDT方案实时跟踪并反馈修订。MDT方案的有效性取决于高质量的落地执行,按要求执行方案是肺癌MDT患者持续受益的关键。


1.肺癌MDT方案落实:

(1)方案执行、监测与评估:肺癌MDT执行主体由患者的主管医师所在科室负责。在完成MDT后,主管医师需负责落地执行,并对MDT诊疗方案的疗效进行持续评估。一方面主管医师需要对MDT肺癌患者进行不良反应监测(详见MDT标准病历N-12表单),当出现严重的3级及以上不良反应事件以及非预期不良事件时,需要及时反馈,必要情况下调整治疗方案。另一方面,需要通过客观的随访指标,如DFS、PFS和OS等,对MDT患者进行长期随访观察,定期评估患者的QoL,确保MDT治疗方案执行的有效性和患者的依从性(请参考标准MDT病历N-14表单)。医院医务处作为监管方,需要定期组织肺癌领域MDT专家,抽查MDT病历,了解MDT方案执行情况、MDT病例记录规范、治疗和随访的实施情况等。具体诊断和治疗措施交由相应的MDT专科成员或特定的专家组完成。跨科室的专家成员对各自提交的讨论意见或方案具有最终解释权。(2)肺癌MDT方案修订:临床肺癌患者具有多样性和复杂性。尽管MDT团队基于患者客观数据结合最新的循证证据形成MDT治疗方案,但是并不能确保每一例患者的疗效与预期一致。在实际MDT诊疗工作中,动态监测并及时修订MDT方案是必要的后续工作。当临床基于客观的评价指标发现患者对MDT方案出现严重不良反应事件、疾病进展或其他未获益的客观证据时,MDT团队有必要再次发起MDT讨论,根据患者的疾病进展情况,结合最新的循证证据调整MDT的治疗方案并及时登记在MDT病历中(参考标准MDT病历N-10表单),以满足肺癌患者的疾病全程管理需求。MDT团队需针对有争议的病例详细解释治疗过程,避免医疗纠纷的出现。(3)肺癌MDT后期随访报告表模板:肺癌管理是动态的过程。MDT方案执行后的随访阶段,需根据标准化的格式登记肺癌患者的随访指标及信息,标准化模板参考MDT标准病历N9-14表单。建议临床为每一例MDT肺癌患者构建标准化的病历数据管理系统,便于临床肺癌数据的维护、质量控制和持续性改进,对临床疗效判断和后期真实世界研究提供同质性的数据集。


2.患者跟踪与反馈:

肺癌MDT中每位专家所给出的意见和建议均应记录于患者的MDT病历中,结合一定的时间顺序,根据患者疾病的进展和转归情况,对治疗方案的效果进行评估和反馈,再通过核对历史的分析和预判记录,进一步积累临床经验和提升诊疗水平。


肺癌MDT后跟踪与反馈,分述如下:(1)患者标准病历记录的跟踪:临床开展MDT过程中,建立、健全和完善MDT患者档案至关重要。结构化、标准化记录肺癌患者的MDT病历,应贯穿于肺癌全病程管理的始终。MDT病历记录包括但不限于诊断、治疗方案、患者疗效评估、不良反应记录、疾病进展等情况。主管医师执行MDT共识意见时,包括但不限于完善MDT决策中需要补充的检查项目,并更新记录在MDT病历中。(2)患者的疗效跟踪:肺癌患者的主管医师应及时跟踪和反馈患者治疗的疗效和不良反应情况,出现疾病进展或3级及以上不良反应时,应及时判断是否发起第2次MDT调整治疗方案。(3)患者的随访情况跟踪:肺癌患者的主管医师需跟踪随访MDT患者治疗的依从性,包括但不限于定期复查及疗效的评估等,定期向MDT成员反馈疗效及预后指标情况(参考N-14表单)。如果患者治疗后出现突发或特殊情况,需及时上报MDT团队。(4)患者的转诊及病历管理权的跟踪:对需要转诊的肺癌患者,应根据MDT达成转诊共识,在征求患者知情同意后,执行MDT转诊意见,并及时移交MDT病例管理权限至目标科室的主管医师。(5)真实世界研究问题的跟踪:对临床疑难病例或棘手的疑难问题,通过肺癌MDT可快速将临床诊疗实践问题转化为临床科研问题,打通临床问题向科研问题转化的渠道,提高临床研究设计的科学性和实用性,快速推动中国肺癌科研领域发展。


3.肺癌MDT运行、质控评估体系的建立:

本共识起草单位需定期对MDT管理制度、标准流程、MDT病历标准进行完善修订,以利于临床更好地实践肺癌MDT全程管理方案。(1)定期对开展肺癌MDT诊疗模式的医院进行评价。可采用包括肺癌患者的满意度、治疗费用、治疗实施时间等作为绩效指标进行考核衡量。(2)对肺癌患者获益的评价。MDT诊疗模式对个体预后指标的改善情况,需进行疾病分层和混杂因素控制后,依据患者的DFS、PFS、OS和QoL等客观指标进行评价。(3)MDT对临床科研实力提升的评价。临床可以将MDT患者入组临床研究的数量,作为量化评价指标,来衡量MDT的科研价值。同时,需要考虑MDT诊断对促进科学问题发现的价值,综合评价科研立项的课题来源、发表高质量论文与MDT的数量作为重要指标。(4)对肺癌MDT的运行情况评价。①MDT病例年诊疗数量和占比(按年度统计MDT病例总数占全院当年肺癌病例总数的比例):可通过计算新增MDT病例与新诊断肺癌病例的占比,以反映MDT在执行单位乃至全国范围内整体的落地执行情况。②MDT初诊病例占全部MDT患者比例:计算MDT新增病例与MDT总病例比例,以评价MDT增速情况。③MDT病例不同肺癌分期所占比例(早期、局部晚期和晚期):通过统计分析肺癌各分期MDT分布情况,评价在肺癌全病程管理中,哪个阶段需要更多的专家医疗资源分布,为肺癌分级诊疗制度的完善、优化专家资源分配提供决策数据。④MDT治疗方案执行情况评估(分为完全执行、部分执行、未执行,并提供部分执行、未执行原因)。临床建立、健全客观可评价的MDT质控指标和评价体系,转变传统肺癌分散管理模式,走向全病程、证据驱动和精准个体化的MDT模式,全面提升肺癌综合诊疗水平。⑤MDT患者纳入临床试验的情况。


四、肺癌MDT共识总结

伴随中国肺癌诊疗水平的快速提升和发展,肺癌的诊断和治疗已经步入精准、个性化的综合全病程管理时代。肺癌领域的一线医务工作者,需要打破学科和专业壁垒,建立以肺癌患者自身特性和肿瘤生物学行为为中心、以循证医学证据和指南为依托、以最优化的诊疗方案为目标的MDT全程管理模式,以最大限度地延长肺癌患者生存期、提高QoL。基于患者的客观数据和循证医学证据,遵循MDT管理模式团结协作,为患者确立最优化的诊疗方案,以提高肺癌患者的生存和QoL为最终目标。


本共识通过介绍责任义务、组织架构、工作形式、标准流程、评估方法及后期跟踪与反馈,促进肺癌MDT综合诊疗方案落地执行,通过规范化MDT诊疗流程,不断提升肺癌诊疗水平和科研能力,使患者在治疗过程中受益最大化,为肺癌患者全病程管理提供更全面、规范的诊疗依据。


顾问专家(按姓氏汉语拼音字母排序) 陈明(浙江省肿瘤医院胸部放疗科)、程颖(吉林省肿瘤医院肿瘤内科)、陆舜(上海交通大学附属胸科医院 上海市肺部肿瘤临床医学中心)、王洁(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)、吴一龙(广东省人民医院 广东省肺癌研究所)

执笔专家(按姓氏汉语拼音字母排序) 蔡开灿(南方医科大学南方医院胸外科)、储天晴(上海交通大学附属胸科医院呼吸科)、崔久嵬(吉林大学第一医院肿瘤中心)、丁翠敏(河北医科大学第四医院呼吸科)、杜瀛瀛(安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科)、方勇(浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科)、何勇(陆军特色医学中心 大坪医院呼吸与危重症医学科)、胡洁(复旦大学附属中山医院呼吸科)、胡毅(解放军总医院肿瘤内科)、黄媚娟(四川大学华西医院胸部肿瘤科)、蒋日成(天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤内科)、兰海涛(四川省人民医院放射肿瘤科)、李鹤成(上海交通大学附属瑞金医院胸外科)、李媛(复旦大学附属肿瘤医院病理科)、李子明(上海交通大学附属胸科医院肿瘤内科)、林根(福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科)、林劼(昆明医科大学附属第二医院肿瘤科)、刘安文(南昌大学第二附属医院肿瘤科)、刘慧(中山大学肿瘤防治中心放疗科)、柳菁菁(吉林省肿瘤医院胸部肿瘤内科)、吕镗烽(东部战区总医院呼吸科)、潘燚(广东省人民医院放疗科)、彭忠民(山东省立医院胸外科)、盛立军(山东第一医科大学第三附属医院肿瘤内科)、孙艺华(复旦大学附属肿瘤医院胸外科)、汤传昊(北京大学国际医院肿瘤科)、汪进良(解放军总医院肿瘤内科)、王慧娟(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院内科)、王立峰(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤内科)、王奇峰(四川省肿瘤医院放疗中心)、王志杰(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)、谢聪颖(温州医科大学附属第二医院肿瘤放化疗科)、徐嵩(天津医科大学总医院肺部肿瘤外科)、阎石(北京大学肿瘤医院胸外科)、杨帆(北京大学人民医院胸外科)、杨林(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院胸外科)、姚煜(西安交通大学第一附属医院肿瘤内科)、岳东升(天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科)、张红梅(空军军医大学第一附属医院肿瘤科)、张莉(华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科)、郑向鹏(复旦大学附属华东医院放疗科)、钟文昭(广东省人民医院 广东省肺癌研究所)、周明(广州医科大学附属肿瘤医院胸外科)、朱正飞(复旦大学附属肿瘤医院放疗中心)


致谢专家(按姓氏汉语拼音字母排序) 白冲(上海市长海医院呼吸内科)、蔡林波(三九脑科医院放疗科)、蔡修宇(中山大学肿瘤防治中心综合科)、仓顺东(河南省人民医院肿瘤科)、常建华(复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、陈椿(福建医科大学附属协和医院胸外科)、陈公琰(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院内科)、陈海泉(复旦大学附属肿瘤医院胸外科)、陈建华(湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胸部内一科)、陈军(天津医科大学总医院肺部肿瘤外科)、陈克能(北京大学肿瘤医院胸外一科)、陈良安(解放军总医院呼吸科)、陈元(华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科)、陈智伟(上海交通大学附属胸科医院肿瘤科)、程超(中山大学附属第一医院胸外科)、褚倩(华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科)、董晓荣(华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心)、樊旼(复旦大学附属肿瘤医院放疗科)、范军强(浙江医科大学第二附属医院胸外科)、范云(浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科)、方文峰(中山大学附属肿瘤医院内科)、冯继锋(江苏省肿瘤医院 南京医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、付振明(武汉大学人民医院肿瘤中心)、傅小龙(上海交通大学附属胸科医院放疗科)、高平(广东省人民医院呼吸内科)、高树庚(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科)、顾康生(安徽医科大学第一附属医院肿瘤科)、郭其森(山东省肿瘤医院肿瘤内科)、郭占林(内蒙古医科大学附属医院胸外科)、韩宝惠(上海交通大学附属胸科医院呼吸科)、郝彦勇(吉林省肿瘤医院病理科)、何建行(广州医科大学附属第一医院胸外科)、何健(复旦大学附属中山医院放疗科)、胡成平(中南大学湘雅医院呼吸内科)、胡卫东(武汉大学中南医院胸外科)、胡晓桦(广西医科大学第一附属医院肿瘤内科)、胡艳萍(湖北省肿瘤医院胸部肿瘤内科)、黄诚(福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科)、黄云超(昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院胸外一科)、江本元(广东省人民医院 广东省肺癌研究所肺二科)、江波(昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院肿瘤科)、蒋峰(江苏省肿瘤医院 南京医科大学附属肿瘤医院胸外科)、蒋伟(复旦大学附属中山医院胸外科)、焦顺昌(解放军总医院肿瘤内科)、康晓征(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科)、柯尊富(中山大学附属第一医院病理科)、李简(北京大学第一医院胸外科)、李强(四川省肿瘤医院胸外科)、李文辉(昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院放射治疗科)、李晓玲(辽宁省肿瘤医院胸内一科)、李印(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科)、梁军(北京大学国际医院肿瘤内科)、梁乃新(北京协和医院胸外科)、梁颖(中山大学肿瘤防治中心内科)、廖永德(华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科)、林冬梅(北京大学肿瘤医院病理科)、刘宏旭(辽宁省肿瘤医院胸外科)、刘君(广州医科大学附属第一医院胸外科)、刘莉(华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心)、刘伦旭(四川大学华西医院胸外科)、刘思暘(广东省人民医院 广东省肺癌研究所肺二科)、刘晓晴(解放军总医院第五医学中心肿瘤内科)、刘艳辉(广东省人民医院病理科)、刘永煜(沈阳市胸科医院胸外科)、刘云鹏(中国医科大学附属第一医院肿瘤内科)、刘哲峰(解放军总医院肿瘤内科)、柳影(吉林省肿瘤医院胸部肿瘤内科)、卢铀(四川大学华西医院胸部肿瘤科)、马海涛(苏州大学附属第一医院胸外科)、马锐(辽宁省肿瘤医院胸内二科)、马胜林(杭州市第一人民医院放疗科)、马树东(南方医科大学南方医院肿瘤内科)、马智勇(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院内科)、毛伟敏(浙江省肿瘤医院胸部肿瘤外科)、潘宏铭(浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科)、潘跃银(中国科学技术大学附属第一医院肿瘤内科)、彭敏(武汉大学人民医院肿瘤中心)、乔贵宾(广东省人民医院胸外科)、任胜祥(同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科)、申鹏(南方医科大学南方医院肿瘤内科)、沈波(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)、史美祺(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)、束永前(南京医科大学附属第一医院 江苏省人民医院肿瘤科)、宋启斌(武汉大学人民医院肿瘤中心)、宋勇(东部战区总医院呼吸内科)、苏春霞(同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科)、谭锋维(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科)、汪步海(扬州大学附属苏北人民医院肿瘤研究所)、王洪武(煤炭总医院呼吸内科)、王佳蕾(复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科)、王静波(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放射治疗科)、王俊(北京大学人民医院胸外科)、王绿化(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院放射治疗科)、王群(复旦大学附属中山医院胸外科)、王书航(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药物临床试验研究中心)、王晓红(内蒙古包头医学院附属第三医院肿瘤中心)、王燕(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)、王颖轶(北京协和医院肿瘤内科)、王长利(天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科)、魏立(河南省人民医院胸外科)、邬麟(湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胸部内科)、吴楠(北京大学肿瘤医院胸外二科)、吴宁(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像诊断科)、伍钢(华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心)、谢丛华(武汉大学中南医院放化疗科)、熊建萍(南昌大学第一附属医院肿瘤科)、徐世东(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科)、徐松涛(复旦大学附属中山医院胸外科)、许顺(中国医科大学附属第一医院胸外科)、闫小龙(空军军医大学第二附属医院胸外科)、杨衿记(广东省人民医院 肺癌研究所肺一科)、杨农(湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院肺胃肠肿瘤内科)、杨学宁(广东省人民医院 肺癌研究所肺二科)、姚烽(上海交通大学附属上海胸科医院胸外科)、姚颐(武汉大学人民医院肿瘤中心)、应建明(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科)、余萍(四川省肿瘤医院肿瘤内科)、袁双虎(山东省肿瘤医院放疗科)、臧远胜(上海长征医院肿瘤科)、张贺龙(空军军医大学第二附属医院肿瘤科)、张杰(上海交通大学附属胸科医院病理科)、张兰军(中山大学肿瘤防治中心胸外科)、张力(北京协和医院呼吸与危重症医学科)、张力(中山大学肿瘤防治中心内科)、张霓(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科)、张晓春(青岛大学附属医院肿瘤内科)、张绪超(广东省人民医院 广东省肺癌研究所)、张真发(天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科)、赵军(北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科)、赵明芳(中国医科大学附属第一医院肿瘤内科)、赵琼[树兰(杭州)医院胸部肿瘤科]、郑斌(福建医科大学附属协和医院胸外科)、支修益(首都医科大学宣武医院胸外科)、周彩存(同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科)、周承志(广州医科大学附属第一医院呼吸科)、周建娅(浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科)、周建英(浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科)、周清(广东省人民医院 广东省肺癌研究所肺三科)、周清华(四川大学华西医院肺癌中心胸外科)、朱波(陆军军医大学第二附属医院肿瘤科)、朱广迎(中日友好医院放射肿瘤科肺癌中心)

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