后新冠时代,我国ICU建设还有很长的路要走!
来源: 思宇医械观察 2020年06月12日 14:39
前言

新冠疫情爆发后,全球医院的ICU都相继“爆仓”,出现了ICU病床一床难求的现象,ICU的医护人员也分身乏力。随着国内疫情趋于稳定,人们开始反思疫情中暴露的很多问题。我国ICU建设目前的现状是什么?又面临哪些机遇和挑战?远程ICU会是一种解决方案吗?

 

一、ICU的定义


重症监护病房ICU(intensive care unit)是重症医学学科的临床基地,主要对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危险因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。

 

二、ICU的历史 

 

1852年,护理学先驱南丁格尔在克里米亚战场,把可望救活的重伤士兵安置在最靠近护士站的地方,以便加强巡视和及时救治,并把术后的患者安置在近手术室的小房间,让这些患者度过恢复期后再把他们送回病房。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认为是ICU的雏形。1923年,神经外科医生Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。1923年,约翰斯霍普金斯医院的神经外科医生Walter Dandy建立了3张床位的术后恢复病房。1930年Kirschner在德国创建了手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间,欧洲军队陆续开设了专门的监护病房,并于1942年设立了烧伤病房,于1943年设立了休克病房,于1945年设立产后恢复病房。


南丁格尔

 

对于ICU来说,具有里程碑意义的事件发生在1952年。那时,丹麦的哥本哈根发生了脊髓灰质炎(小儿麻痹症)大流行,患者还出现了呼吸衰竭,病死率高达87%。高级麻醉师易卜生在Blegdam医院建立了105张床位的大型治疗单元,雇佣了250名医学生进行人工通气和260名护士进行护理,后期还使用了呼吸机,才让病死率下降到40%,先后共挽救了900余名患者的生命。


易卜生

 

正式命名为ICU的病房始建于美国。1958年,Baltimore医院的麻醉师Peter Soufa建立了专业的监护单位,并命名为Intensive Care Unit。此后,ICU的治疗效果有目共睹,但是发展之路却比较坎坷。虽然很多医院设立了ICU,但一直是“各自为政”的局面。1972年,在美国28位医师的倡导下创立了危重病医学学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM),旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研的学科,逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗。自此揭开了重症医学系统化的篇章。


       

危重病医学学会   

 

三、我国ICU的建设,道阻且长

 

1970 年中国的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元。1982 年中国建立了第一张现代意义的 ICU病床。1997 年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立。目前我国ICU建设存在床位不足、医护人员编制不足、 重症监护临床药师发展缓慢、缺乏成熟的ICU护士培养体系和目前尚未将急性病和慢性病分开等问题。

 

1、床位不足


根据2009 年印发的《重症医学科建设与管理指南(试行)》,具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科,建议ICU服务病床数或医院病床总数的 2-8%为宜。相关数据显示,目前我国每10万人拥有的ICU床位数约3.6张,远低于美国和德国。


      

2、医护人员编制不足


据《重症医学:华东地区现状调查(2015 年第三次 ICU 普查)》显示中国 ICU 医师人数与床位数比约 0.62:1, 护士人数与床位数比约 1.96:1,低于2009年发布的《重症医学科建设与管理指南(试行)》的最低标准。并且在 ICU 旺季,加床是普遍现 象,医护人数与床位数比例会进一步恶化。根据《美国 ICU 护理管理概况》,美国 ICU 护 士人数与床位比达 4:1,超过中国比例的 2 倍,可以实现全天候开放探视。我国ICU因为医护人数较为不足,探望时间受限,不利于缩短患者住院时长和改善预后。 

       

我国ICU配置基本要求

 

3、 重症监护临床药师发展缓慢


美国 ICU 临床药师的作用已被认可,临床药师有效改善药物疗效以及不良反应发生率等方面。2000 年,中国发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出建立临床药师制度。然而至今,中国重症监护临床药师发展依旧相对缓慢,尚未形成完善的工作模式和体系,不利于改善药物疗效及不良反应发生率等。 


4、 缺乏成熟的ICU护士培养体系


ICU 护士专业要求较高,根据《美国 ICU 护 理管理概况》,美国 ICU 护士间职级划分非常清晰和细化,新员工需要在注册护士的指导 下,经过为期约半年的培训,并通过双重考核才能正式管理患者。中国 ICU 护士普遍年轻化,存在临床经验不足、知识偏科的现象。因为 ICU 护士工作负担重,新入职护士进 入 ICU 后难以得到标准化、系统性的培训,造成业务能力不够强。


5、尚未将急性病和慢性病分开


在 2019 年的两会上,国家卫健委主任马晓伟指出, 中国的医疗服务体系以急性病(需要医疗干预的疾病)为主导,由于恢复期、康复期的 医疗服务发展缓慢,很多慢性病患者都在急性病医院住院,换言之,都依赖城市的三甲医院。对于重症监护,将急慢性重症区分开,才能更好地发挥 ICU的救治价值。

 

四、远程ICU会是一种解决方案吗?

 

2014年,美国危重症医学协会的远程ICU委员会发表了一份关于ICU远程医疗状态的研究报告,提出了远程危重症护理的概念。远程危重护理是一种将危重护理专业知识运用到ICU及远程医疗的机制上,需要对不同的治疗模式、使用方法进行系统化、专业化的研究。远程ICU不仅可以实现监护,还增加了灵活性和可扩展性,更多的ICU临床数据可以提供给远程团队,让每个人都能了解患者病情的各个方面,实现远程ICU的真正潜力。随着机器学习和人工智能的发展,远程ICU能够基于敏锐度和风险对患者进行虚拟轮询,进一步增强远程监控的好处及其改善住院时间、患者护理和治疗的效果。



程ICU

 

根据Global Market Insights的数据,全球远程ICU市场将从2015年的12亿美元增长到2023年的50亿美元。目前能提供远程ICU的医院数量约为15%至20%。在HIMSS发布的一项研究中,ICU的平均住院时间从使用远程ICU前的6.9天降至使用远程ICU平台后的4.2天,并且有强有力的证据表明可缩短整体住院时间,降低ICU死亡率。从这次疫情中使用远程ICU平台的国外医院来看,最大的好处就是能节省医护人员的防护装备及减少医护人员暴露的风险,医护人员可以通过远程操作完成护理工作,还可以实现更频繁的患者互动,同时改变了工作流程,缓解了医护人员短缺的问题。 

 

结语

 

ICU可以极大地提高危重患者的生存率,为危重患者争取时间和机会以便进行进一步治疗。新冠疫情暴露出的目前我国ICU建设不足的问题,相信随着“补医疗短板”的推进,会早日得到解决。

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